این پرسشنامه اضطراب اجتماعی و احساس خود کفايی کودکان را در انجام کارها می سنجد که توسط ويلر و لد (Wheeler & Ladd ) در سال 1982 ساخته شد و دارای 22 سئوال است.
به صورت قلم وکاغذی ، جمعی اجرا می شود. هر ماده شامل عبارتی است که يک وضعيت اجتماعی را توضيح می دهد ، که چهار جواب دارد و کودکان بايستی يک جواب را انتخاب کنند.

پايايي به دست آمده با فاصله دو هفته در پسران 90/0 = r و در دختران 80/0 = r است. ( ويلر و لد ،1982 ) Wheeler, R.A Ladd, G.W. (1982). Assessment of children self- efficacy for social interaction with peers. Developmental Psychology , 18,798 
ضريب پايايي به دست آمده بر روي 41 نفر از دانش آموزان دختر مدرسه راهنمايي با فاصله زماني 25 روز 61/0 = r بود. (آمالي خامنه ، 1372 ) ( آمالي خامنه ، شهره ،( 1373). بررسي و مقايسه ميزان كارآيي روش جرات آموزي و روش جرات آموزي توام با بازسازي شناختي بر روي برخي از نوجوانان مضطرب اجتماعي. پايان نامه كارشناسي ارشد روان شناسي باليني. انستيتو روان پزشكي تهران.